Fragebogen "Pflege zu Hause"

An dieser Stelle finden Sie unser Anfrageformular. Für weitere Informationen oder eine Beratung erreichen Sie uns telefonisch unter 0800/4473735 oder 035752/16904. Sie können uns eine E-Mail senden oder laden Sie unsere Fragebogen herunterladen.

Fragebogen „Pflege zu Hause“

Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können. Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung.

Sie können den Fragebogen hier online ausfüllen und an uns senden. Alternativ finden Sie den Fragebogen hier als PDF-Datei oder als Word-Datei. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post, Fax oder per E-Mail an die Agentur ihrepflege.eu zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen telefonisch in Verbindung.

Ich bitte um Erstellung eines kostenlosen Angebotes / Kostenvoranschlages unter Berücksichtigung der unten stehenden Daten.

Bitte lasse dieses Feld leer.

1. Personendaten

AnsprechpartnerFrauHerr

Vorname:
Nachname:
Straße:
PLZ Ort:
Telefon:
Telefax:
Mobiltelefon:
E-Mail-Adresse:

Leistungsempfänger

Für EinzelpersonEhepaar

1. Leistungsempfänger

FrauHerr
Nachname:
Vorname:
Größe:
Gewicht:
Pflegegrad:
Geburtstag:

2. Leistungsempfänger

FrauHerrkein zweiter Leistungsempfänger
Nachname:
Vorname:
Größe:
Gewicht:
Pflegegrad:
Geburtstag:

Verhältnis zum Ansprechpartner:

MutterVaterEhepartner oder

Vertragspartner

Wer soll Vertragspartner werden?

AnsprechpartnerLeistungsempfänger

Ab wann sollte die Betreuung beginnen?

2. Angaben zum Gesundheitszustand

Welcher Pflegegrad liegt vor?

Patient 1

Patient 2

Gesundheitsmerkmale	Patient 1	Patient 2
Mobilität	kann allein laufenkann mit Hilfe laufenRollstuhlRollatorGehhilfebettlägrig	kann allein laufenkann mit Hilfe laufenRollstuhlRollatorGehhilfebettlägrig
geistiger Zustand	klardem Alter entsprechendaphathisch/teilnahmslosschwache Depressionstarke DepressionAlzheimerDemenzgeistige Behinderung	klardem Alter entsprechendaphathisch/teilnahmslosschwache Depressionstarke DepressionAlzheimerDemenzgeistige Behinderung
Toilette	selbständigmit HilfeTeilinkontinenzVollinkontinenz	selbständigmit HilfeTeilinkontinenzVollinkontinenz
weitere Beschwerden	MS-PatientParkinsonProbleme mit der SpeiseröhreDiabetesSchlaganfallDauerkatheterBluthochdruckSchwerhörigkeitTumorDruckgeschwür/DekubitusHerz-Kreislauferkrankungkünstlicher Darmausgang/Stomasonstige Krankheit/en	MS-PatientParkinsonProbleme mit der SpeiseröhreDiabetesSchlaganfallDauerkatheterBluthochdruckSchwerhörigkeitTumorDruckgeschwür/DekubitusHerz-Kreislauferkrankungkünstlicher Darmausgang/Stomasonstige Krankheit/en
Desorientierung	zum Ortzur Personzur Zeit	zum Ortzur Personzur Zeit

Wurde der Patient schon einmal stationär aufgenommen? Wenn ja, wo?

	Patient 1	Patient 2
	janeinAltersheimPsychiatrieKrankenhaus	janeinAltersheimPsychiatrieKrankenhaus

weitere bekannte Erkrankungen

Welche weiteren Erkrankungen sind beim Leistungsempfänger noch bekannt?

	Patient 1	Patient 2
	bitte ausfüllen	bitte ausfüllen

3. Angaben zur Pflege

	Patient 1	Patient 2
Die zu betreuende Person/Patient...
	muss angehoben werdenkann dabei mithelfen	muss angehoben werdenkann dabei mithelfen
Welche Hilfsmittel sind dafür vorhanden?
	HebesitzHebegurtPatientenlift	HebesitzHebegurtPatientenlift
Überwachung des Patienten in der Nacht erforderlich?
	janein	janein
Wenn ja, wie sollte die Nachtruhe ablaufen?
	ungestörtgelegentlich gestörtoft erhebliche Unruheregelmäßige nächtliche Betreuung	ungestörtgelegentlich gestörtoft erhebliche Unruheregelmäßige nächtliche Betreuung

Ist zur Zeit ein Pflegedienst vor Ort beauftragt?

janein

Wenn ja: Soll dieser Pflegedienst weiterhin kommen?

janein

Wenn ja: Wie oft kommt der Pflegedienst täglich?

1 x täglich2 x täglich3 x täglich

Welche Aufgaben nimmt der Pflegedienst derzeit wahr?

Grundpflegemedizinische PflegeMedikamentengabe

4. Angaben zum Haushalt

Bitte lasse dieses Feld leer.

Art des Haushaltes:

Haushaltsfläche ca.

Gartenfläche ca.

Art des Haustieres:

Personenzahl im Haushalt:

Wer wohnt mit im Haushalt?

EhepartnerAngehörigeVerwandteLebenspartner

Leben im selben Haushalt.Kommen zu Besuch. (täglichwöchentlichmonatlich

Der Haushalt liegt in

Der Ort hat ca. Einwohner (Angabe in Tausend).

Die nächsten beiden größeren Bahnhöfe sind:

Wer holt die Betreuerin ab?

Telefonnnumer der abholenden Person:

Angaben zur Tätigkeit

Betreuungsdauer:

geschätzte tatsächliche Arbeitszeit/Tag in Stunden:

Folgende Dienstleistungen/Tätigkeiten soll/en vor Ort ausgeführt werden:

(Bitte genaue Beschreibungen!)

Patient 1	Patient 2
personenbezogene Tätigkeiten:
gelegentliche nächtliche Betreuungallgemeine Seniorenbetreuungaktivierende Betreuung (Spiele etc.)ohne Rollstuhl/Rollator spazierengehenmit Rollstuhl/Rollator spazierengehenFreizeitgestaltung, gemeinsame Ausflügezum Arzt begleitenHilfe bei der GrundpflegeHilfe beim AnkleidenHilfe beim Waschen, Duschen, BadenWindeln wechselnEssen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben	gelegentliche nächtliche Betreuungallgemeine Seniorenbetreuungaktivierende Betreuung (Spiele etc.)ohne Rollstuhl/Rollator spazierengehenmit Rollstuhl/Rollator spazierengehenFreizeitgestaltung, gemeinsame Ausflügezum Arzt begleitenHilfe bei der GrundpflegeHilfe beim AnkleidenHilfe beim Waschen, Duschen, BadenWindeln wechselnEssen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben
hauswirtschaftliche Tätigkeiten:
hauswirtschaftliche Versorgung für KochenWäsche waschenBügelnEinkaufen gehenBlumenpflegeReinigung der WohnungGartenpflege/GartenarbeitenHaustiere füttern/spazieren gehenAuto fahrenweiteres
"weiteres" bitte beschreiben:
Bitte nennen Sie hier weitere gewünschte Tätigkeiten.	Bitte nennen Sie hier weitere gewünschte Tätigkeiten.
Welche Hobbies hat/haben die zu betreuende/n Person/en? (z.B. Spazieren gehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc.)
Bitte nennen Sie hier die Hobbies.	Bitte nennen Sie hier die Hobbies.

6. Personalanforderungen

Wir versuchen für Sie das geeignetste Personal zu finden. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben. Wir werden versuchen, diese weitestgehend bei der Personalsuche mit einzubeziehen.

Geschlecht:

Alter:

Pflegeerfahrung:

Kochkenntnisse:

Führerschein:

Nichtraucher:

tierlieb:

Deutschkenntnisse:

Unterbringung, Kommunikation und Verpflegung

Die Betreuungskraft bewohnt ein eigenes Zimmereine separate Wohnung.

Ausstattung des Zimmers: eigenes BadBettTischSchrankRadioTV

Welche Kommunikationsmöglichkeiten können Sie der Betreuungskraft zur Verfügung stellen?

Telefon FestnetzTelefon Festnetz mit Auslandsflatrate (Country Flat)InternetWLAN

Wie wird die Verpflegung des Personals/der Betreuerin sichergestellt?

mit betreuter Person zusammenmit in der FamilieSelbstverpflegung

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

Wie soll der Freizeitausgleich des entsendeten Personals erfolgen?
Täglicher, stundenweiser Freizeitausgleich (2 bis 4 Stunden pro Tag ist Minimum) - obligat. Ein Tag oder zwei halbe Tage pro Woche frei - obligat.
Ein Wochenende pro Monat frei (fakultativ).
Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaft der Betreuungskraft:
(z.B. kräftige Person, Alter, evtl. Hobbies, Tierliebe etc. - bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit)

7. Sonstiges

Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:

Hatten Sie schon einem eine 24-Stunden-Betreuung beschäftigt?

Wenn ja: Wie wurde diese vermittelt?

Wie sind Sie auf die Agentur ihrepflege.eu aufmerksam geworden?

über das Internet (Google)Stiftung WarentestPresse/ZeitungFernsehenMesseBekannte, Nachbarn, FreundePflegestützpunktPflegedienstSozialstationKrankenhaus

Das Absenden des Fragebogens führt zu keinem Auftrag und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Das Angebot, welches wir aus denen von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstellen, ist für Sie unverbindlich.

Ich bestätige, dass ich die Datenschutzhinweise der ihrepflege.eu GmbH gelesen habe.

Einwilligung in die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten und sensibler Daten:

In die Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten und meiner sensiblen Daten (insbesondere Gesundheitsdaten) willige ich ausdrücklich ein. Die ihrepflege.eu GmbH benötigt diese Daten und Informationen, damit mir ein Angebot eines geeigneten Vertragspartners zur Betreuung, die Hilfe im Haushalt oder die Pflegehilfe oder ein geeigneter Personalvorschlag unterbreitet werden kann und zur weiteren Korrespondenz mit mir.

Diese Einwilligung kann jederzeit gegenüber der ihrepflege.eu GmbH widerrufen werden. Für den Widerruf genügt eine E-Mail an info@ihrepflege.eu.

Soweit es sich um Daten eines Dritten (Hilfsbedürftiger) handelt, versichere ich zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten des Dritten befugt zu sein.

Ich bestätige, dass die in diesem Fragebogen von mir genannten Angaben und Informationen nach bestem Wissen, wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ort, Datum:

Ihr vollständiger Name:

Wir können Ihnen versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden. Die Daten werden auf keinen Fall zu Werbezwecken verwendet. Wenn es zu keiner Vermittlung durch die Agentur ihrepflege.eu kommt, wird dieser Fragebogen nach drei Monaten vernichtet.